“超七成的内镜”真的洗不干净吗?看看这三家顶级医疗机构!

无界进修2019-05-18 01:18:33


精品导读

近日,《美国感控杂志》(Ameirican Journal of Infection Control)发了一篇惊动FDA的雄文:7成以上的内镜没洗干净!实际上,原文所说的情况,比看上去还要严重……


近日,《美国感控杂志》(Ameirican Journal of Infection Control)发了一篇惊动FDA的雄文:7成以上的内镜没洗干净!


Medscape的报道标题:接近四分之三的常用内镜被细菌污染。


发在Ameirican Journal of Infection Control的原文,标题是“残留水渍和水生病原体存在于活动性内镜中:内镜晾干效果的多点研究证据”



为什么情况严重?


因为这项多点研究并不是随便去找了什么小黑诊所野鸡医院来调研,他们找的是美国的3家顶级医院——隶属大型医疗系统,而且通过了Joint Commission的认证!


Joint Commission有个国际分会,缩写叫做JCI……就是国内各大医院纷纷企图努力通过的那个JCI认证……


就是这样的3家顶级医院,研究者们本来预计他们在内镜清洗消毒上,应该是做得非常完美的,然而,没想到表现最好的一家,消毒后的内镜中,细菌检出阳性率62%(B医院)……另外两家更惨不忍睹,阳性率分别是85%(C医院)和92%(A医院)……


3家医院受检内镜总细菌检出阳性率达到了71%。


受检内镜包括胃镜、肠镜、十二指肠镜、膀胱镜、泌尿内镜、EUS、支气管镜、气管插管用内镜以及支气管超声内镜。基本上日常用得到的内镜都到齐了……


有多脏?看图



关于检出的细菌,这里有一组图,大家随便感受一下……研究组取清洗消毒后内镜内部样本做的菌培养。


A 叶球形鞘氨醇单胞菌【1】(Sphingomonas phyllosphaerae)(橙色)和 真菌蜡蚧菌 (白色),来自C医院的EUS内镜内径。

B 泡在污水里的柠檬酸杆菌,污水和细菌都来自B医院的胃镜。

C 嗜麦芽窄食单胞菌,来自B医院的胃镜口。

D 死谷芽孢杆菌和污水,来自B医院的胃镜。


这当然并不是全部菌培养结果,只是挑着展示了一下……


这些细菌存在的其中一个理由,是管腔内的水渍没有被清理干净。根据调查,肉眼可见管腔残留水渍的内镜就有47%。


管腔内残留水渍情况也被拍照留证了:



图A—— A医院的胃镜

图B—— A医院的肠镜

图C—— A医院的膀胱镜

图D—— C医院的内镜

图E—— C医院的十二指肠镜

图F—— C医院的EUS管径内


如果你觉得里头洗不干净是因为没看到,那么,清洗消毒后外表上还有残留物的也不是没有:



图A—— A医院的儿科肠镜,活检口残留的油渍

图B—— B医院的膀胱镜,把手上残留的水痕

图C—— B医院的胃镜,把手上残留的蓝白色不明粉末


除了以上“清洗消毒不达标”,内镜本身“带伤服役”也是个问题。


在检查中,研究人员发现内镜质量上有以下这些肉眼可见的问题:变色、黑色或者白色的不明残留污渍、划痕、破损凹槽、破损的内径衬里、内镜内碎屑、接口损坏、插入管弯曲和管道内凹陷。


研究人员也是发了三张照片让大家自己感受:



图A—— B医院胃镜,管腔中脱落的内衬

图B—— C医院胃镜,远端破损,金属线露出

图C—— C医院胃镜,远端水流射出口出现的白色碎片


以上这些有着种种毛病的内镜,是已经完成消毒,准备好直接拿来用到患者身上的……所以不要指望这个状态的它们还能获得什么清洁程序了……


为什么会这样?






在调查中,研究人员观察到以下一些现象,可能直接导致了内镜清洁做得这么糟糕:


  • 负责处理和清洁的人员不换手套,接触用过污染内镜时和之后的操作中戴着同一副手套;


  • 在清洗完内镜之后,用来擦内镜的毛巾非一次性,是反复使用的;


  • 用来存放内镜的柜子有肉眼可见的污渍;


  • 滴着水的内镜挂着晾干,这种干燥方式直接导致细菌在残留水渍中滋生;


  • 其中两家医院为了节约时间,把用来清洗内镜的机器的“自我清洁循环”关掉了。


以上这些是一线操作中发现的部分原因。


美国感染控制和流行病协会主席Janet Haas则表示,内镜问题这么可怕,有一个重要因素,是内镜结构太复杂了,即使医院完美按照说明来清洗,也不可能完全洗干净。


“这个问题,我们也一筹莫展,没啥办法。”Janet Haas说。


还有一位专家说出了更惊悚的话:由于内镜结构复杂,一些患者的组织器官碎片、血块等也容易残留在其中,不易清理。


另一些医生表示,也有标准不明的原因。厂家、医院和临床医生三方之间,一直没有互相协作,拿出一套通用有效的清洁准则来。


也有医生反应,在临床实践中,为了赶一点时间,不按说明书操作,省略步骤,这样的情况实在太多啦。


因为这篇文章暴露的问题之大,FDA已经介入,开始对这篇文章和相关问题进行考察。


危害有多大?





本次研究检出的细菌中,虽然有致病菌,幸好还没出现强力耐药的超级细菌。


本次没有,不代表一直没有。


从2013年到现在,美国因为做内镜感染超级细菌,然后死亡的患者,已经有35人之多了。注意,这个数字是仅仅被发现因此感染的,还有一些患者是感染了也不知道是由于内镜……


之前患者因为做内镜感染超级细菌而死,家属还打过官司:


右边男性是死亡患者,57岁,左边是起诉内镜厂家的家属。


除了超级细菌,内镜当然也可能传播别的东西,比如:




当然,大家看着这一串感染性病原体也不要慌,首先这篇文献时间比较久远了,是2007年发表的,其次,消毒过关的内镜也不担心这些情况。


不过么,今年某三甲医院的内镜室医生在文章中表示,虽然HIV不会通过内镜传播,但是他们还是给HIV感染者准备了专用内镜……


呃……嘴上说不会传播,但行动上却老老实实的隔离起来了呢……


说了这么多了,美国的数据惨不忍睹,竟然能有高达92%的细菌检出阳性率,那咱们国家呢?


全国性的调研是没有啦,但是部分医院有做过自家的情况,下面就是国内某大型内镜中心(年诊疗操作大于5万例次)的数据——



在干预之前,合格率高达97.87%,干预之后,内镜洗消合格率更是升至99.69%!


对比美国获得JC认证的大医院,那超过70%的不合格率,大家是不是突然有了一种数据上的自信了呢!


需要注意的是,国内其他的内镜中心、内镜室,未必和这家大型内镜中心一样。


一份2017年针对全国11个省市共278所医疗机构的调查显示,在不同地区不同规模的医疗机构中,内镜清洗的方式、管理方法还存在不小的差异。


比如,2015年,使用过滤水清洗内镜的机构占50.72%,使用纯化水清洗内镜的占17.63%;进行强化冲洗的34.53%,进行自动化清洗的占53.24%;而在记录管理上,仅36.33%的机构拥有信息化清洗追溯系统。


可以说是完全没有统一标准,实现各机构自治的洗法了……


怎么解决




既然“无论如何也不可能洗干净”,那其实还有个办法,就是不要反复使用。更何况,有业内人士表示,一些内镜本身在设计上就不能进行反复消毒……


因此,已经有一些医院开始使用一次性设备。一些部分可抛的内镜设备也越来越多的出现在临床上。


不过,虽然内镜确实存在这个清洗问题,但是医生和患者也不应该拒绝必要的内镜操作,毕竟,有些疾病状况,比感染风险更紧迫。


中华预防医学会感染控制分会主任委员、复旦大学附属中山医院感染病科主任、医院感染管理科主任胡必杰教授针对此事评论:中国情况也同样令人担忧!要有效预防医院内获得性感染,大幅度减少操作相关的感染风险,需要改进的地方,太多了!是一个系统工程!包括医务人员的患者安全教育;医院感染防控知识宣传;及时将最新的感染防控研究成果和循证指南要求,写进临床路径和操作流程;一定要将预防医院感染的成本,列到项目收费的重要组成部分……物价审核部门,将很多预防医院感染的成本,不准医院收费,不是在帮助病人减负,而是在害病人!本可以预防的医院感染,因为不准收费,导致医院防控工作不到位,发生感染机会明显增加!


消化内镜发展至今,带动相关内镜微创技术的蓬勃发展,极大地推动了临床医学的发展。在内镜检查的普遍开展及镜下治疗技术不断拓展进步的同时,经内镜传播的疾病也在不断增加,内镜的清洗、消毒效果越来越受到重视。医院消毒灭菌工作是控制院内感染的重要措施,昂贵的内镜非一次性耗材,其清洗、消毒质量直接关系到患者的生命安全。


但作为侵入性的诊疗方法,操作过程中难免被患者血液体液污染,同时由于其材料特殊、结构复杂、构造精细,清洗消毒有较高难度,不规范的清洗消毒可能导致内镜污染及疾病传播。因此,对消化内镜进行正确、规范、彻底的清洗消毒是预防和控制消化内镜相关感染的关键。


国内文献报道:对77条现场清洗消毒后的消化内镜进行ATP生物荧光检测,68条合格,合格率为88.31%。


消化内镜是复用设备,正确的清洗消毒程序能有效预防感染的发生,因此,对消化内镜进行正确、规范、彻底的清洗消毒是预防和控制消化内镜相关感染的关键。


中国上海长海医院研究者在中国的66家医院收集了66个内镜吸引/活检通道和13个内镜送气送水通道并使用电子显微镜观测这些通道内表面生物膜的生长情况,同时对66所医院的内镜检查中心的内镜再处理过程情况进行问卷调查。检测结果显示有54.6%(36/66)的内镜吸引/活检通道和76.9%(10/13)的送水送气通道有明显的生物膜生长。


有创内镜检查和治疗增长迅速,软式内镜清洗消毒遇到前所未有的挑战。面对特殊材质结构复杂、微生物污染严重、细菌生物膜形成、规范依从性不佳等感控难点,范主任强调重视床旁预处理,高度关注手工清洗,正确选择清洗剂和消毒剂并加强洗消过程监测。


预防和降低因消化内镜诊疗引起的医源感染,加强内镜清洗中心的质量控制是一项尤为重要的环节。严格执行内镜清洗、消毒的相关要求,确保内镜的消毒质量能够得到改进,确保内镜监测过程中的消毒或灭菌效果能够达到相关要求,为医疗安全提供基础保障。


参考文献

朱亭亭, 孙惠惠, 王佳奇,等. 59所内镜中心相关医院感染风险因素调查与分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2018(2):309-312.

李阳, 姜亦虹. 医疗机构消化内镜清洗消毒历史和现状调查[J]. 中国感染控制杂志, 2017, 16(10):960-962.

来源:医学界,网络

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